ANTIBIOTIKUM-TERÁPIÁS KONSZENZUS NYILATKOZAT

A konszenzusnyilatkozat az Országos Háziorvos Napok 2009. május 23-i konszenzus kerekasztala kapcsán született.

Az antibiotikum használattal kapcsolatos gondolkodás megváltozott az elmúlt években. Megemelkedett a multirezisztens kórokozók száma, eltolódás történt a kórokozók spektrumában, kiszélesedett a potenciális kórokozók köre. Az infekciók gyakran atípusosan jelentkeznek. Megváltoztak az infekcióra hajlamosító tényezők, hiszen folyamatosan növekszik például az idős beteg populáció, az intenzív terápia fejlődésével egyre több a súlyos betegségből gyógyult páciens, és megnövekedett az invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások száma is. A nyilatkozat célja, hogy a legfontosabb és leggyakoribb lehetőségek és veszélyek figyelembe vételével segítse a korszerű antibiotikum-terápiás gyakorlatot.
1. Helyes antibiotikum választás bakteriális fertőzés esetén
A háziorvos szemszögéből nézve elmondható, hogy a légúti- és a húgyúti fertőzés a leggyakoribb infekció az alapellátásban, és a légúti infekciók gyakorlati diagnózisában kulcsszerepe van a vírusos és a bakteriális fertőzés elkülönítésének. A kezelés megválasztásakor fontos figyelembe venni a beteg korát, a szóba jövő kórokozókat, azok aktuális rezisztenciáját, a fertőzésre hajlamosító tényezőket (pl. tápláltság), az infekciót súlyosbító egyéb betegségeket (anaemia, diabetes, keringési zavar, immunszuppresszió). Amikor infekcióban gondolkodunk, csak úgy tudunk helyesen antibiotikumot választani, ha végiggondoljuk, hogy melyik baktérium okozhatta az adott infekciót.

Felső légúti betegségek</span>
Az emberi szervezet infekciói közül a felső légúti fertőzések a leggyakoribbak. Ennek megfelelően a legtöbb antibiotikum felírás e kórképek esetében történik. Tekintettel arra, hogy a légúti betegségeket jelentős részben vírusok okozzák, a túlzott antibiotikum használat jórészt indokolatlan. E gyakorlat káros következménye az emelkedő bakteriális rezisztencia, mely már a területi betegellátásban is jelentős gondot okoz. A gyógyulás elhúzódása, szövődmények kialakulása, valamint eredménytelen kezelés lehet a rezisztens kórokozó által okozott fertőzés következménye. Vírusos fertőzés esetén tehát szánjunk rá időt, hogy felvilágosítsuk a betegeket: a fertőzést vírus okozta, amelyre hatástalan az antibiotikum, ráadásul a túlzott antibiotikum-használat veszélyeket rejthet magában.

Mindazonáltal bizonyos kórképek kialakulásában különböző baktériumok is szerepet játszhatnak, melyek megfelelő diagnózis megállapítása után antibiotikum kezelést is igényelnek. Az 1. számú mellékletben összefoglaljuk a felső légúti infekciós kórképeket – nátha, streptococcus pharyngitis, otitis media acuta, acut rhinosinusitis – és az elsődlegesen választandó kezelésüket. A felső légúti infekciók esetén összefoglalásul elmondható, hogy törekedni kell a pontos diagnózis megállapítására, és ha lehet, a kórokozó kimutatására. Az ajánlások elsőként a lehetséges kórokozók ellen leghatékonyabb és egyben legszűkebb spektrumú készítményeket javasolják. A marginális hatású készítmények használata nem javasolható.

Alsó légúti infekciók: a krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbatioja
Ma már nem lehet vitatkozni azon, hogy az idült obstruktív pulmonalis megbetegedés, a COPD népbetegség. A COPD mögött messze leggyakrabban krónikus bronchitis és csak jóval ritkábban emphysema pulmonum mutatható ki. Az is közismert, hogy a COPD-t heveny kiújulásos epizódok (akut exacerbatiok) jellemzik, ill. súlyosbítják. Az eddigi vizsgálatok azt mutatták, hogy az akut exacerbatiok több, mint fele bakteriális eredetű, kb. 30%-ban vírusok az etiológiai ágensek.
Az antibiotikum terápia célja a COPD akut exacerbatiojának kezelésében: az akut infekció minél gyorsabb gyógyítása, a gyulladásos válasz elnyomása, a beteg további szövődményeinek megakadályozása. A heveny kiújulások kezelése leggyakrabban empírikus antibiotikum terápiával történik; figyelembe véve a szóba jöhető kórokozókat és azok rezisztenciáját, valamint a stabil COPD súlyosságát.
Az antibiotikum kezelés igazán akkor hatásos, ha mind a 3 tünet és panasz kimutatható (fokozódó nehézlégzés, a köpet mennyiségének és gennytartalmának növekedése). Kettő jelenléte esetén már csak jóval kevésbé effektusos az antibakteriális kezelés. Amennyiben csak 1 jellegzetesség található, nem érdemes antibiotikumot adni. Az elmúlt években tisztázódott, hogy a rövid – 5 napos – terápia ugyanolyan hatásos, mint a 7-10 napos kezelés. Néhány antibiotikum csoportról összehasonlító vizsgálatokkal pedig kiderült, hogy lényegesen megnyújtják a két exacerbatio fellépte közötti időt. A 2. számú mellékletben az AECOPD antibiotikum-kezelésnek szabályait foglaltuk össze.

Húgyúti infekciók
A húgyúti infekciók gyakorisága életkortól, nemtől és alapbetegségektől egyaránt függ. Fiatal nőkben a gyakorisága 1-3%, és a nők 10-25%-ának legalább egyszer van húgyúti fertőzése élete során. Férfiakban a húgyúti infekció az időskorig ritka, 1% alatt van, akkor azonban gyakoribbá válik (10%). Urológiai alapbetegségek, diabetes mellitus, terhesség esetén, katéterezések után a húgyúti infekciók incidenciája magasabb. Könnyű mikrobiológiai diagnózishoz jutni, hiszen a vizelettenyésztés már könnyebben elérhető a családorvosi praxisban. Probléma azonban, hogy a tenyésztés eredménye csak 7-10 nap múlva érkezik meg. Az esetek döntő többségét E. coli okozza, gyakoriak még a Proteus és Klebsiella törzsek. A komplikált UTI-ban megjelenik a Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., Providentia spp. A Gram-pozitívok közül, főleg fiatal nőkben, a Sta. saprophyticus okozhat alsó

UTI-infekciót, és nem ritka az enterococcus sem. A 3. számú mellékletben a húgyúti infekciók – akut cystitis, rekurráló cystitis, akut nem szövődményes pyelonephritis nőkben, és az ún. komplikált UTI – korszerű antibiotikum-kezelését foglaltuk össze.

Bőr-lágyrész infekciók: erysipelas

Klinikai tünete a hidegrázás, majd magas láz után az érintett területen fájdalom jelentkezik, a bőr éles széllel hiperémiássá, ödémássá válik és a folyamat lángnyelvszerű terjedést mutat. A betegség gyakran az alsó végtagon lép fel, ilyenkor a behatolási kapu általában a mycosis következtében kialakult interdigitális erózió, máskor mechanikus sérülés, vagy ulcus cruris. Sokszor az arcon, a testnyílások körül jelenik meg. A kórokozó az esetek legnagyobb részében Str. pyogenes, ritkán Sta. aureus. Elsőként választandó szer a penicillin. Ha néhány nap alatt javulás nem következik be, vagy penicillinallergia esetén, makrolid antibiotikum adása szükséges. Helyileg gyulladáscsökkentő borogatás és kenőcs, fontos a behatolási kapu gyógyítása a recidiva megelőzése céljából.

2. A beteg felvilágosítása antibiotikum-kezelés során

Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy az antibiotikum-rezisztencia terjedésének leggyakoribb oka a helytelen antibiotikum használat. Ebbe beletartozik az is, hogy a betegek nem a megfelelő adagban és nem megfelelő ideig szedik az előírt terápiát. A betegek közül ugyanis többen úgy gondolják, hogy ha már jól vannak, akkor szükségtelen végigszedni a teljes gyógyszermennyiséget. Lényeges ezért, hogy az antibiotikum felírásakor hangsúlyozzuk a betegünknek, hogy az előírt adagolást tartsa be és a teljes mennyiséget szedje be, akkor is, ha időközben jobban érzi magát!
3. Antibiotikum és probiotikum együtt
Az antibiotikumok nemcsak a kórokozó baktériumokra, hanem a velünk együtt élő jótékony baktériumokra is hatással vannak: alkalmazásuk során gyengül az intesztinális baktériumflóra is, ami a betegség utáni lábadozás elhúzódásához vezet. A bélflóra károsodás legsúlyosabb tünete az antibiotikus kezelés mellett kialakuló hasmenés (antibiotic-associated diarrhoea - AAD), amiről akkor beszélünk, ha a hasmenést az antibiotikum adása okozza. A kórképnek nagy jelentősége van, hiszen az AAD előfordulási gyakorisága 5-30 százalék között mozog az antibiotikum terápiában részesülő felnőttek és 11-40 százalék a gyermekek esetében, a hasmenések nagyobbik részében kórokozó nem mutatható ki, kisebb részében a Clostridium difficile okozza a tüneteket.

Az AAD megelőzésében a legfontosabb, hogy az antibiotikumokat csak indokolt esetben alkalmazzuk, hiszen azok értelmetlen adása semmiféle terápiás haszonnal nem jár, de sokszor AAD kialakulásához vezethet. Azokban az esetekben, amikor az antibiotikus kezelés elkerülhetetlen, akkor mindenképpen indokolt a megfelelő probiotikumok alkalmazása. A probiotikum-kezelés megvédi a normális bélflórát attól, hogy annak egyensúlya az antibiotikus kezelés során megbomoljon, s így növeli a kolonizációs rezisztenciát. Egy legutóbbi metaanalízis szerint probiotikumok adásával az AAD gyakorisága 52%-akkal csökkenthető.
Az antibiotikus kezelés ideje alatt, valamint az utána egy hétig alkalmazott megfelelő probiotikum csökkenti az antibiotikum használathoz társuló hasmenés incidenciáját. Rutinszerűen alkalmazva csökkenthető lenne a morbiditás, a mortalitás és az egészségügyi kiadások. A 4. számú melléklet az AAD megelőzésében hatásos probiotikumokat sorolja fel a hatásossághoz szükséges dózis megjelölésével.